OBESIDADE DOENÇA CRÓNICA


A obesidade é uma doença crónica que tem sido tratada até então com prazo determinado por curto periodo de tempo. O resultado disso é claro: a maioria dos pacientes recupera o peso em um prazo de até cinco anos.
O fracasso do tratamento com técnica de curto prazo e dietas costuma levar o obeso a ter sentimentos de cepticismo e frustração em relação à perda de peso.


A obesidade precisa de tratamento de longo prazo e metas realistas.


Controle Não Medicamentoso
Os profissionais de saúde sabem que o controle de peso bem sucedido para os indivíduos com sobrepeso e obesos requer um programa interdisciplinar que envolva mudanças de longo prazo no estilo de vida, na alimentação, exercícios e muita consciencialização. Este programa pode estar co-ligado a actividade física (exercícios anaeróbicos e aeróbicos), dietas e programas alimentares, cirurgia (no tratamento da obesidade mórbida e, após a perda de peso, dermolipectomia e lipoaspiração) e terapia comportamental.


Actividade Física
Andar, correr, nadar... O exercício físico é sem dúvida condição básica para auxiliar a perda e manutenção do peso. Os exercícios aeróbicos oferecem várias e grandes vantagens àqueles que tentam perder peso a longo prazo. Além disso, aumentam o dispêndio de energia, ajudando a criar o défice necessário para a perda de peso.


Exercícios Aeróbicos contribuem com:
aumento do dispêndio de energia
melhor condicionamento físico
melhora da composição corpórea
redução dos depósitos gordurosos


E pode resultar em perda de 4 a 7 kg por ano
A quantidade de energia dispendida durante a maioria dos exercícios aeróbicos, com tempo médio de 20 a 30 minutos, 4 a 5 vezes por semana, é modesto - aproximadamente 100 a 500 kcal/semana. Desta forma, constata-se que a curto prazo os exercícios têm pouco efeito. As pessoas que perdem peso e, em paralelo, fazem exercício continuamente e por longo tempo, têm maiores probalidades de manter suas reservas de energia dentro de níveis mais aceitáveis do que as demais. Jovens obesos podem começar directamente um programa regular de exercícios aeróbicos. Pessoas mais velhas e com obesidade severa podem ser instruídos a começar uma programação de caminhadas sem a preocupação inicial de atingir uma meta de batimentos cardíacos.
Mesmo as atividades físicas de baixa intensidade podem ser
benéficas para a manutenção e perda de peso.


Dietas e Programas Alimentares
Os tipos de dietas variam desde jejum total até dietas balanceadas com restrições moderadas. Elas, geralmente, induzem a perda de peso a curto prazo, mas não são bem sucedidas na manutenção da perda de peso a longo prazo, especialmente, quando não recebem acompanhamento de apoio. A tendência mais recente são as dietas individualizadas que induzem um défice modesto de energia de acordo com o dispêndio de energia da pessoa, e que sigam os mesmos princípios nutricionais das dietas de pessoas que não estão a tentar perder peso, tomando por base a sua Taxa Metabólica. Cabe destacar que o nível mínimo calórico deve ser de pelo menos 800 kcal/dia, a menos que haja supervisão médica. Além disso, deve-se tomar cuidado com crianças, grávidas e pessoas com doenças crónicas ou problemas emocionais. Outro dado a ser considerado é que para se alcançar sucesso num programa de redução e controle de peso, é imprescindível que haja uma mudança no comportamento e no estilo de vida, associando dieta e exercícios.


Dietas Individualizadas com Défice Modesto de Energia
Ajustam a ingestão de energia ao dispêndio real de energia da pessoa obesa, embora sejam baseadas nos mesmos princípios recomendados para pessoas sem sobrepeso, ou seja, o total de ingestão de gordura limitado a 30% ou menos do total de calorias, 10% de proteína, e 60% de carboidratos (principalmente carboidratos complexos). A ingestão de energia é calculada de modo a resultar em um déficit diário de energia de aproximadamente 500 a 600 kcal, determinado a partir do cálculo da Taxa Metabólica Basal (TMB), o que resulta em uma perda de 0,25 a 0,60 kg/semana. A fórmula recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) estima as seguintes necessidades de energia para esse tipo de dieta:


MULHERES
18 a 30 anos = 0,0621 x peso real em kg + 2,0357
31 a 60 anos = 0,0342 x peso real em kg + 3,5377
> 60 anos = 0,0377 x peso real em kg + 2,7545


HOMENS
18 a 30 anos = 0,0630 x peso real em kg + 2,8957
31 a 60 anos = 0,0484 x peso real em kg + 3,6534
> 60 anos = 0,0491 x peso real em kg + 2,4587


A TMB em kcal/dia é calculada, multiplicando-se estes resultados (que são em Mjoules, uma unidade de energia) por 240.


Outros tipos de dietas
Há uma infinidade de outros tipos de dietas, que devem se analisadas caso a caso com bastante atenção. Algumas apresentam resultados imediatos e podem ser seguidas por um periodo curto de tempo, como é o caso das de teor muito baixo de calorias, que não são recomendadas para pessoas obesas, mas apenas para as que estão com sobrepeso. Vale ressalvar que dietas radicais podem ter efeito rápido, porém debilitam o organismo e são contrárias à saúde e à qualidade de vida.


Dietas com Baixo Teor de Carbo-hidratos
São muito populares e baseadas na observação de que a perda de peso é mais rápida com dietas com baixo teor de carboidratos do que rica em carboidratos que suprem a mesma quantidade de calorias. Durante o período de restrição ao carboidrato há um aumento de cetonúria (presença de corpos cetónicos na urina), resultando em uma maior excreção de sódio e perda de água, que é revertida quando os carboidratos são reintroduzidos na dieta. A contra-indicação é que essas dietas, normalmente, apresentam carências de cálcio e fibras provenientes dos alimentos, além de serem ricas em gordura, levando ao aumento dos níveis de colesterol.


Dietas Ricas em Carbo-hidratos
Oferecem nutrientes, principalmente, através dos carbo-hidratos compostos, legumes e frutas e limitam a ingestão de gordura com a restrição de lacticínios e fontes de proteína ricos em gordura.


Dietas Vegetarianas
São tipicamente de baixa gordura, ricas em carbo-hidrato, altas em fibras, e consequentemente, coerentes com as metas dietéticas de suprimento de energia e nutrientes através de carbo-hidratos complexos, legumes e frutas. As restrições dessas dietas é que elas podem levar a uma nutrição inadequada, principalmente, à carência de proteínas e vitamina B12, se todos os produtos forem de origem vegetal, em especial naquelas em que os lacticínios e ovos são excluídos.


Mais outras
Um único tipo de comida (em geral frutas) - Não devem ser utilizadas por um longo prazo, pois são deficientes em proteína, cálcio e ferro.


Teor muito baixo de calorias - Restringem a ingestão de calorias diárias a até 800, oferecendo substitutos de refeições formulados (geralmente líquidos), que fornecem proteínas, vitaminas e minerais em quantidades adequadas. Utilizadas em pacientes que precisam perder peso rapidamente, mas restrita a indivíduos que têm 30% de sobrepeso. Não é recomendada para obesos e exigem o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar (médico, nutricionista e psicólogo). O uso de formulações líquidas pobres em proteínas sem supervisão médica pode levar a graves arritmias cardíacas e até mesmo à morte.

Pacotes prontos de refeições - Dietas que incluem mais de 800 kcal/dia, formuladas em pacotes prontos de refeições, que combinam vários graus de educação nutricional, programas de exercícios e modificações de comportamento.


Dietas de "impacto" - Algumas dietas de "impacto", como as de líquido e alta proteína, permitem que os pacientes percam uma considerável quantidade de peso rapidamente. Mas tão logo a pessoa muda para um programa de dieta menos rigoroso, logo recupera o peso perdido.


Dietas de Inanição - Inicialmente eficaz, visto que a pessoa perde de 450 a 680 gramas por dia com o jejum, esse método cria seus próprios problemas, pois estudos têm revelado que os níveis de ácido úrico freqüentemente aumentam. Podem também ocasionar graves arritmias cardíacas e até mesmo a morte.

Cirurgia Bariátrica (Tratamento da Obesidade Mórbida)


Os pacientes obesos que optam pela cirurgia bariátrica (gástrica e intestinal), geralmente estão com obesidade severa e atravessando um alto grau de stress decorrente desta obesidade e da incapacidade de controlar seu peso. Esta cirurgia é recomendada como uma forma eficaz de perda e manutenção de peso para pessoas com obesidade severa e comorbidades perigosas.


Lipoaspiração e Dermolipectomia


Algumas pessoas pensam que a lipoaspiração é um tratamento para a obesidade, mas ela é essencialmente um procedimento estético que remove cirurgicamente depósitos adiposos locais com um aparelho semelhante a um aspirador. A lipoaspiração não reduz riscos de comorbidades associadas à obesidade, e a gordura removida é geralmente substituída por novas reservas de gordura a menos que o indivíduo mude seus hábitos alimentares após o procedimento. Deve ser reservada para casos, nos quais, após perda satisfatória e manutenção do peso perdido, permanecem depósitos localizados de gordura. A dermolipectomia é empregada para remoção de dobras de pele no abdómen e nos membros, decorrentes da perda maciça de peso, particularmente após a cirurgia bariátrica.


Terapia Comportamental


Bom senso é fundamental. Dietas desorientadas, sem planeamento e controle apenas frustam. Compreender os princípios fundamentais ajuda ao paciente tomar consciência de suas metas e planear seu sucesso. A perda de peso, neste caso, é consequência de hábitos saudáveis. Existe uma série de grupos de apoio que têm por base a reeducação alimentar. Para isso, utilizam-se de palestras geralmente semanais, quando passam conceitos sobre nutrição, dicas de alimentação saudável, a importância dos exercícios, enfim, os participantes têm acesso a modelos bem-sucedidos de perda de peso e são encorajados a atingir suas metas. É importante lembrar que orientações comportamentais também fazem parte do tratamento convencional da obesidade. São exemplos dessas orientações:


. Não fazer compras de alimentos em jejum ou quando estiver com fome


. Utilizar, sempre que puder, as escadas ao invés do elevador


. Mastigar lentamente os alimentos, sentindo seu sabor


. Pousar os talheres entre os bocados


. Não assistir televisão ou ler enquanto estiver comendo, entre outras




Tratamento Medicamentoso


A terapia de controle da obesidade por meio de medicamentos é recente, marcando a metade do século XX como ponto de evolução da pesquisa científica nesta área. As anfetaminas, pioneiros estimulantes de alto potencial, foram por muito tempo empregadas de forma inaproriada. Nos anos 70, a década das mudanças comportamentais, o uso de medicamentos para obesidade declinou consideravelmente, retomando o interesse apenas no início dos anos 90, com a combinação das substâncias fenfluramina e fentermina, as conhecidas fen-fen, usadas nos Estados Unidos. Nesta virada de século, surgem medicamentos inovadores, como a dexfenfluramina, porém seus possíveis efeitos colaterais foram determinados no ano de 1997 como proibitivos. A evolução da pesquisa farmacêutica, na busca de medicamentos que acrescente qualidade de vida, realiza a descoberta de um medicamento de acção singular, focado na inibição da lipase, enzima que reduz a absorção das gorduras dos alimentos pelo organismo. É um medicamento para a obesidade que não atua no sistema nervoso central.






A terapia com medicamentos é parte de um plano de acções para o controle de peso que inclui modificação comportamental e os componentes de nutrição e exercícios.


As metas deste tipo de terapia são a redução nos factores de risco para doenças associadas, como pressão arterial e diabetes, bem como o peso corpóreo. Desta forma, o uso de medicamentos é indicado quando:


Uma perda modesta de peso (5 a 10%) traz benefícios para o tratamento dos factores de risco.


As drogas anti-obesidade podem ser classificadas em três categorias, conforme o seu mecanismo de acção:


- Ação Central - Redução na ingestão de energia (inclui drogas anoréxicas)


- Aumento no dispêndio de energia (inclui agentes termogénicos)


- Redução na absorção de nutrientes (novo medicamento Orlistat)



1. Drogas que reduzem a ingestão de energia (anoréticas)


Podem ser classificadas por seu efeito nos neurotransmissores, responsáveis pelo comportamento alimentar. Os seus efeitos geram saciedade e diminuição do apetite.






A) Agentes catecolaminérgicos
Dietilpropiona Manzidol Fentermina
Fenproporex Fenilpropanolamina Sibutramina


Boa parte destes medicamentos aumenta a neurotransmissão da catecolamina no Sistema Nervoso Central e diminui o apetite do paciente.


Destaque: Os agentes dietilpropiona, fentermina e fenproporex podem levar a dependência quando usados por longo período. Há fortes evidências de que a sibutramina não possui o potencial para abuso que é característico das anfetaminas. O uso desses agentes pode produzir reacções adversas como nervosismo, insonia ou euforia, e até mesmo elevações na pressão arterial e no batimento cardíaco.


B) Agentes serotoninérgicos
Dexfenfluramina Fenfluramina Sibutramina


Tanto a fenfluramina quanto a dexfenfluramina aumentam a liberação da serotonina e inibem sua recaptação no Sistema Nervoso Central. A sibutramina, por sua vez, inibe a recaptação da norepinefrina e da serotonina no Sistema Nervoso Central.


Destaque: As reacções adversas destes agentes que estão interrelacionados quimicamente incluem diarreia, micção excessiva, boca seca, perturbações do sono e sonolência. Ocasionalmente podem causar depressão e piorar distúrbios psiquiátricos.


2. Substâncias que Aumentam o Consumo de Energia


São conhecidas como drogas termogénicas (produtoras de calor) porque elas aumentam o metabolismo e queimam calorias armazenadas como gordura. Usadas geralmente em manipulação, esta classe de substâncias inclui os hormônios tireóideos (triiodotironina, tiroxina); cafeína; efedrina; e agonistas do receptor beta-3.


Destaque: complicações cardíacas associadas ao uso de hormonas da tiróide impedem o seu uso para o controle da obesidade e, além disso, levam à perda de músculo. Estudos realizados com cafeína e efedrina revelaram perda de peso pouco significativa e risco de aumento de pressão arterial e do batimento cardíaco. Os agonistas beta-3 ainda não são utilizados na prática, sendo drogas experimentais.






3. Medicamentos que Reduzem a Absorção de Nutrientes


Existe recentemente uma nova substância que reduz a absorção de gordura no trato gastrointestinal, por meio da inibição das lipases (enzimas que desintegram a gordura). A molécula não é absorvida e não causa reacções adversas sistemicas. Portanto, seu perfil de segurança é diferente dos demais medicamentos anoréxicos e termogénicos.


Destaque: actua directamente sobre as enzimas pancreáticas, bloqueando a absorção de cerca de 30% da gordura ingerida pelo organismo. Todo o processo ocorre no intestino, cuja acção difere, substancialmente, dos medicamentos conhecidos até então. Muito embora a substância não tenha ação central, ou seja, não atue sobre as substâncias químicas do cérebro, a administração do inibidor da lipase deve ser sempre acompanhada por um médico, para optimizar seus resultados.